Pacienti s HIV – manažment dyslipidémie, artériovej hypertenzie a kariovaskulárneho rizika: nové výzvy v ére efektívnej antiretrovírusovej liečby

Souhrn

V ére modernej antiretrovírusovej terapie (ART) sa infekcia HIV stala chronickým, dobre kontrolovaným stavom s dlhodobou virologickou supresiou a výrazne predĺženou dĺžkou života. Klinický dôraz sa preto presúva od manažmentu samotnej infekcie k prevencii a liečbe chronických komorbidít, najmä dyslipidémie, aterosklerózy a artériovej hypertenzie. Ľudia žijúci s HIV majú približne dvojnásobné riziko aterosklerotických kardiovaskulárnych ochorení v porovnaní s bežnou populáciou, čo súvisí s pretrvávajúcim zápalom, metabolickými účinkami niektorých antiretrovírusových liekov a tradičnými rizikovými faktormi. Európske odporúčania (ESC/EAS 2025, EACS 2025) odporúčajú statínovú liečbu u všetkých pacientov s HIV vo veku ≥ 40 rokov, bez ohľadu na východiskové hodnoty lipidov. Na Slovensku sú dostupné najmä atorvastatín a rosuvastatín, ktoré predstavujú základ liečby dyslipidémie v tejto populácii. Kľúčová je multidisciplinárna spolupráca medzi infektológom, internistom a kardiológom pri komplexnom manažmente kardiovaskulárneho rizika.

Úvod

Vďaka modernej kombinovanej antiretrovírusovej terapii (ART) sa infekcia HIV (Human Immunodeficiency Virus) dnes v mnohých prípadoch považuje za chronický, dlhodobo zvládnuteľný stav, so supresiou vírusovej replikácie a trvalo dobrým imunitným stavom. Trvalá vírusová supresia umožňuje pacientom žiť plnohodnotný život, pričom sa pozornosť čoraz viac presúva od samotnej infekcie k manažmentu chronických komorbidít viac alebo menej súvisiacich so základným ochorením.

Napriek tomu epidemiologické údaje ukazujú, že osoby žijúce s HIV majú aj napriek efektívnej ART mierne zníženú dĺžku života a najmä významne kratšie obdobie bez závažných komorbidít. Napríklad v jednej z najrozsiahlejších epidemiologických štúdii zo Spojených štátov amerických bol rozdiel v očakávanej dĺžke života medzi HIV-pozitívnymi pacientmi na ART a kontrolnou populáciou približne 6,8 roka, pričom počet rokov bez významných chronických ochorení bol nižší o 9,5 roka [1]. Metaanalýza Teeraananchai et al potvrdila, že v krajinách s vysokým príjmom môže osoba vo veku 20 rokov po začatí ART očakávať ešte približne 43 rokov života [2]. HIV s ART je klinicky zvládnuteľný stabilný stav, avšak v praxi sa čoraz častejšie objavujú chronické komorbidity –⁠ dyslipidémia, artériová hypertenzia, aterosklerózou podmienené kardiovaskulárne ochorenia (ASKVO), ktoré je potrebné aktívne monitorovať a liečiť.

S narastajúcou dĺžkou prežívania preto narastá význam manažmentu chronických ochorení, medzi ktorými dominuje dyslipidémia, artériová hypertenzia a ASKVO. Tieto stavy sú u HIV-pozitívnych pacientov častejšie, vznikajú skôr a často sú menej adekvátne liečené oproti bežnej populácii.

Kardiovaskulárne riziko pri HIV

U osôb žijúcich s HIV je riziko ASKVO približne 2-násobné v porovnaní s bežnou populáciou [3]. Okrem tradičných rizikových faktorov (fajčenie, artériová hypertenzia, diabetes mellitus a dyslipidémia) majú úlohu aj špecifické faktory spojené s HIV: chronická imunitná aktivácia, pretrvávajúci nízkostupňový zápal, poškodenie endotelu a možné metabolické účinky ART. Pri pacientoch s HIV nestačí len potlačiť vírusovú replikáciu, je treba aktívne sledovať metabolické a kardiovaskulárne (KV) riziká, upraviť životný štýl a včas uvažovať o farmakoterapii, najmä ak ide o dyslipidémiu či iné ovplyvniteľné rizikové faktory, tab. 1.

V patofyziológii zvýšeného kardiometabolického rizika u osôb žijúcich s HIV hrá úlohu viacero mechanizmov. Okrem klasických rizikových faktorov sa uplatňuje chronická systémová imunitná aktivácia a nízkostupňový zápal, ktoré pretrvávajú aj pri plne suprimovanej vírusovej náloži. Zvýšené hladiny interleukínu 6  (IL6), vysoko špecifického CRP (hsCRP), D-dimeru a ďalších markerov sú spájané so zvýšeným výskytom aterosklerotických príhod. Chronická imunitná aktivácia vedie k dysfunkcii endotelu, akcelerácii tvorby aterómových plátov a endoteliálnej rigidite. Dyslipidémia pri HIV má multifaktoriálny pôvod. Samotná infekcia HIV je sprevádzaná poklesom hladiny HDL-cholesterolu (HDL-C), zvýšením hladiny  triglyceridov (TG) a zmenou distribúcie LDL-častíc smerom k aterogénnejším formám [6,7]. ART sama o sebe môže meniť lipidový profil –⁠ najmä staršie režimy s proteázovými inhibítormi boli spájané so zvýšením hladín TG a LDL-cholesterolu (LDL-C), poklesom HDL-C a zmenami inzulínovej senzitivity. Novšie lieky (napr. integrázové inhibítory/INSTI) majú priaznivejší metabolický profil, hoci aj u nich boli opísané zmeny telesnej hmotnosti a redistribúcia tuku [8]. Celkový efekt je teda komplexný –⁠ kombinácia metabolických zmien, chronického zápalu a tradičných rizikových faktorov vysvetľuje zvýšený výskyt ASKVO v HIV populácii.

Statíny v liečbe dyslipidémie

Významnú zmenu v praxi priniesla štúdia REPRIEVE (Randomized Trial to Prevent Vascular Events in HIV) publikovaná v roku 2023 [9]. Do štúdie bolo zaradených viac ako 7 700 osôb žijúcich s HIV vo veku 40 až 75 rokov bez predošlého kardiovaskulárneho ochorenia (KVO). Pacienti boli randomizovaní do skupiny užívajúcej pitavastatín 4 mg denne alebo do skupiny užívajúcej placebo. Po mediáne sledovania 5,1 roka došlo v pitavastatínovej skupine k 35 % redukcii rizika veľkých KV-udalostí (MACE –⁠ Major Adverse Cardiovascular Event). Tento účinok bol konzistentný naprieč podskupinami a potvrdil, že statíny sú účinné a bezpečné aj v HIV-populácii, s minimálnym rizikom liekových interakcií. Na základe týchto výsledkov boli v roku 2025 aktualizované odporúčania ESC/EAS (European Society of Cardiology/European Atherosclerosis Society) a EACS (European AIDS Clinical Society; Európska spoločnosť pre AIDS), ktoré uvádzajú, že pitavastatín sa odporúča v primárnej prevencii u všetkých osôb s HIV vo veku ≥ 40 rokov (trieda I, dôkaz B), a to bez ohľadu na východiskové hodnoty LDL-C [3,4,9].

Európske smernice pre manažment ESC/EAS v aktualizácii 2025 uvádzajú, že u osôb s HIV vo veku ≥ 40 rokov sa odporúča statínová terapia v primárnej prevencii, bez ohľadu na odhad rizika alebo hodnoty LDL-C (trieda I, dôkaz B) [4]. Tiež sa zdôrazňuje výber statínu s prihliadnutím na možné interakcie s ART. Napriek odporúčaniam je v praxi dosiahnutie odporúčaných hodnôt lipidov u pacientov s HIV často podpriemerné, takže okrem výberu statínu je potrebné dôrazne riešiť adherenciu, monitoring, možnosti interakcií a možné potreby zvýšenia dávky či pridania ďalšej terapie [5].

Preferovaným statínom podľa európskych odporúčaní je pitavastatín, najmä vďaka absencii významných interakcií s ART a pre výsledky zo štúdie z REPRIEVE. Na Slovensku však nie je pitavastatín ani pravastatín bežne dostupný. V slovenskej praxi sa preto preferujú atorvastatín alebo rosuvastatín ako alternatívy, s prihliadnutím na možné interakcie s ART, tab. 2.

Pri pacientoch s HIV, ktorí sú virologicky suprimovaní a majú dobrý imunitný status, by sa mali automaticky zvážiť KV-riziká, nielen tradičné (fajčenie, artériová hypertenzia, diabetes mellitus, dyslipidémia), ale aj HIV-špecifické faktory (chronický zápal, predchádzajúce infekcie, ART). Monitorovanie by malo zahŕňať lipidový profil (LDL-C, HDL-C, TG), glykemický profil, krvný tlak, fajčenie, životný štýl. Tieto parametre je treba pravidelne opakovať. Životný štýl: veľmi dôležitá je úprava diéty, zvýšenie fyzickej aktivity, ukončenie fajčenia –⁠ tieto opatrenia sú základom, no často nestačia samé. Ak u pacienta s HIV existuje zvýšené riziko ASKVO, odporúča sa zaradenie statínu do liečby, v mnohých prípadoch už aj bez ohľadu na hladinu LDL-C alebo veľmi vysoký odhad rizika, podľa najnovších odporúčaní ESC/EAS.

Dôležité je aj dosiahnutie cieľových hodnôt lipidov –⁠ ak statín v monoterapii nestačí, treba zvážiť pridanie ďalšej terapie (napr. ezetimib), či zvýšenie dávky statínu (podľa možností), a to najmä keď riziko KVO je zvýšené. Vzhľadom na to, že u pacientov s HIV je dosiahnutie cieľových hodnôt lipidov často slabé (napr. len 10 % v mnohých štúdiách), je potrebná aktívnejšia kontrola adherencie a spolupráce, tab. 3.

Pri výbere statínu u pacientov s HIV je nevyhnutné zohľadniť potenciálne farmakokinetické interakcie s ART (najmä s PI, ktoré sú silnými inhibítormi CYP450). Atorvastatín a rosuvastatín sú účinné, ale ich hladiny môžu byť zvýšené pri súbežnom podávaní s PI (ritonavir, cobicistat), preto sa odporúča nižšia začiatočná dávka a častejšie monitorovanie. Atorvastatín býva preferovaný pre menšie očakávané interakcie. Simvastatín a lovastatín sú kontraindikované s PI obsahujúcimi režimy s ART. Pitavastatín je v súčasnosti preferovaný odporúčaniami, má minimálne interakcie so systémom CYP450 a bol použitý aj v štúdii REPRIEVE [3,4,10]. Z praktického hľadiska sa odporúča pri nasadení statínu, tak ako u inej liečby u HIV-pacienta, vždy overiť interakcie (napr. v databáze ) a kontrolovať lipidový profil častejšie.

Sekundárna prevencia a komplexný manažment

U pacientov s prekonanou KV-príhodou (sekundárna prevencia) sa odporúčania nelíšia od bežnej populácie –⁠ cieľová hodnota LDL-C je < 1,4 mmol/l a redukcia aspoň o 50 % oproti východiskovej hladine [4]. Ak sa cieľ nedosiahne statínom, odporúča sa pridanie ezetimibu alebo PCSK9i.

Popri farmakoterapii treba cielene riešiť aj ostatné rizikové faktory: fajčenie –⁠ významne častejšie v HIV-populácii, až u 40–60 % pacientov; artériová hypertenzia –⁠ častejšia a často nedostatočne kontrolovaná oproti bežnej populácii, a diabetes mellitus, niekedy indukovaný ART (napr. staršími PI). Zásadný význam má aj úprava životného štýlu –⁠ redukcia hmotnosti, fyzická aktivita, obmedzenie alkoholu a vyvážená strava s nižším príjmom nasýtených tukov [11].

Artériová hypertenzia pri HIV

Artériová hypertenzia je veľmi častou komorbiditou u ľudí žijúcich s HIV. V niektorých štúdiách bol výskyt hypertenzie až 48 % v porovnaní s 36 % u HIV-negatívnych kontrol [12]. Riziko ovplyvňuje taktiež kombinácia tradičných faktorov (vek, BMI, obezita, fajčenie) a HIV-špecifických mechanizmov –⁠ chronická imunitná aktivácia, zápal, endoteliálna dysfunkcia, či vplyv ART (lipodystrofia, renálna dysfunkcia) [13,14].

Diagnostika a ciele manažmentu zahŕňajú meranie TK pri každej návšteve. Pri opakovaných hodnotách v pásme hypertenzie začať antihypertenzívnu liečbu. Cieľová hodnota TK < 140/90 mm Hg (pre väčšinu pacientov), pri komorbiditách možno až < 130/80 mm Hg [15,16]. Diagnostika a monitoring artériovej hypertenzie by mali byť súčasťou integrovaného manažmentu KV-rizika u ľudí žijúcich s HIV.

Voľba antihypertenzíva sa riadi všeobecnými zásadami, no nutné je zohľadniť možné interakcie s ART-režimami, tab. 4. Vo všeobecnosti uprednostniť ACEi/ARB alebo tiazidové diuretiká; opatrnosť pri CYP3A4-substrátoch (amlodipín, verapamil). V integrovaných HIV-centrách, v ktorých je dostupný integrovaný manažment artériovej hypertenzie a dyslipidémie, sa zlepšuje adherencia a výsledky [17].

Prehľad bežnej ART v slovenských podmienkach

Dominantné režimy v našom stredoeurópskom regióne sú dnes INSTI-based režimy, zložené z kombinácie inhibítorov reverznej transkriptázy a integrázy (INSTI). PI-based režimy, kombinácie inhibítorov reverznej transkriptázy a vírusovej proteázy (PI) sa používajú už menej často, ale stále sú klinicky relevantné a dostupné, tab. 5. To znamená menej problémov s CYP3A4-mediovanými interakciami vo veľkej časti súčasnej praxe, avšak režimy s inhibítormi metabolizmu (cobicistat, ritonavir) stále predstavujú podstatnú skupinu pacientov, u ktorých liekové interakcie sú dôležité a závažné [18].

Záver

Infekcia HIV je dnes chronickým, dobre kontrolovateľným stavom, no sprevádza ju zvýšené KV-riziko. Klinická pozornosť sa preto čoraz viac presúva od samotnej infekcie k manažmentu chronických komorbidít, predovšetkým k prevencii a liečbe KVO. Dyslipidémia a artériová hypertenzia predstavujú kľúčové modifikovateľné faktory, ktoré vyžadujú systematické sledovanie a liečbu. Aktívna kontrola hladín lipidov, správny výber statínu (na základe štúdie REPRIEVE) a aktívny manažment hypertenzie sú zásadné pre zlepšenie dlhodobej prognózy tejto populácie. Výzvou je komplexne hodnotiť tradičné aj HIV-špecifické rizikové faktory a uplatňovať princípy prevencie rovnako dôsledne ako v bežnej populácii.

Klinické zhrnutie

• HIV je dnes chronické, dobre kontrolované ochorenie Vďaka modernej ART majú pacienti s HIV porovnateľnú dĺžku života ako bežná populácia, avšak s kratším obdobím bez chronických komorbidít.
• Kardiovaskulárne riziko je s HIV približne dvojnásobné Na vzniku sa podieľajú chronický zápal, poškodenie endotelu a metabolické účinky niektorých ART (najmä staršie NNRTI a PI).
• Dyslipidémia a hypertenzia sú najčastejšie komorbidity Vyžadujú pravidelný skríning (lipidy, tlak, glykémia, fajčenie, BMI) a intervenciu podľa aktuálnych odporúčaní ESC/EAS 2025 a ESC/ESH 2023.
• Statíny sú základom prevencie aterosklerózy u ľudí s HIV ESC/EAS 2025 odporúča statín u všetkých s HIV ≥ 40 rokov veku bez ohľadu na LDL-C. Na Slovensku sú dostupné atorvastatín a rosuvastatín –⁠ s nižším rizikom interakcií.
• Multidisciplinárny prístup je kľúčový Manažment HIV s dyslipidémiou či hypertenziou si vyžaduje spoluprácu infektológa, internistu a kardiológa, ako aj dôsledné sledovanie adherencie a interakcií.