Význam Dutch Lipid Clinic Network pri diagnostike familiárnej hypercholesterolémie: údaje MedPed centra v Bratislave

Souhrn

Familiárna hypercholesterolémia (FH) je monogénové autosómovo dominantne dedičné ochorenie, ktoré je charakterizované vysokou hladinou celkového cholesterolu a LDL-cholesterolu a vysokým rizikom aterosklerózou podmienených kardiovaskulárnych ochorení (ASKVO). Na stanovenie klinickej diagnózy FH sa najčastejšie používa Dutch Lipid Clinic Network (DLCN) skóre, ktoré je na Slovensku predpokladom pre analýzu mutácií DNA v génoch, ktoré sú najčastejšou príčinou FH. Našim cieľom bolo zistiť, ako koreluje presnosť klinickej diagnózy FH na základe DLCN s výsledkami získanými z DNA-analýzy génov pre LDL-receptor (LDLr), apoB a PCSK9. Zamerali sme sa na nepríbuzných jedincov –⁠ probandov. Kompletné údaje DNA-analýzy a klinického a biochemického vyšetrenia boli u 182 probandov. Porovnávali sa pacienti s primárnou hypercholesterolémiou, ktorí mali na základe DLCN-skóre istú FH (defFH), alebo pravdepodobnú (probable)/možnú (possible) FH (pFH). Gény LDLr, ApoB a PCSK9 sa analyzovali metódou Next Generation Sequencing (NGS). 102 probandov bolo zaradených do skupiny defFH a 89 do skupiny pFH. Pacienti s defFH boli mladší, mali štatisticky významne vyšší výskyt xantomatózy (46,1 % vs 13,5 %), vyššiu hladinu celkového cholesterolu a LDL-cholesterolu ako pacienti v skupine pFH (p < 0,001). Nezistili sme rozdiel vo výskyte ASKVO v osobnej ani rodinnej anamnéze. 72,5 % pacientov s klinickou dia­gnózou defFH malo potvrdenú mutáciu v génoch pre LDLr, alebo apoB, kým v skupine pFH to bolo 25,8 % (p < 0,001). Tento štatisticky významný rozdiel bol podmienený významne vyššou prevalenciou mutácií v géne pre LDLr (60,8 % vs 14,6 %, p < 0,001). Prevalencia mutácie v géne ApoB sa medzi oboma skupinami nelíšila (11,8 % vs 10,1 %). Ani u jedného pacienta sa nezistil patologický variant v géne PCSK9. Ukázali sme, že v projekte MedPed predstavuje DLCN efektívne kritérium pre genetickú diagnózu FH. Dá sa predpokladať, že v kombinácií s univerzálnym skríningom FH u detí by sa mohol významne zlepšiť záchyt monogénovej FH, a tým aj efektívna primárna prevencia včasných kardiovaskulárnych príhod.

Klíčová slova:

familiárna hypercholesterolémia (FH) – aterosklerózou podmienené kardiovaskulárne ochorenie (ASKVO) – Dutch Lipid Clinic Network (DLCN) – MedPed – monogénová familiárna hypercholesterolémia

Úvod

Familiárna hypercholesterolémia (FH) je monogénové auto­sómovo dominantne dedičné ochorenie, ktoré je charakterizované vysokou hladinou celkového a LDL-cholesterolu a vysokým kardiovaskulárnym rizikom (KV) na podklade včasnej aterosklerózy [1]. Menšia časť pacientov má pre FH špecifickú šľachovú xantomatózu alebo arcus lipoides corneae, ktorých prítomnosť trojnásobne zvyšuje kardiovaskulárne (KV) riziko [2]. Mutácie v génoch pre LDL-receptor (LDLr), ApoB a proprotein-konvertázu subtilizin/kexin typu 9 (PCSK9) sú najčastejšou príčinou dominantne dedičnej FH [3].

Cieľom medzinárodného projektu MedPed (Make Early Diagnosis –⁠ Prevent Early Death), ktorý inicioval prof. Roger Williams, je včasná diagnóza a včasná liečba FH. Preto sú rodinná anamnéza a kaskádový skríning v rodine základnou stratégiou [4,5].

Diagnostika a liečba pacientov s FH má na Slovensku a v Českej republike dlhú tradíciu. V Československu ju inicioval začiatkom 70. rokov minulého storočia prof. Josef Šobra a na Slovensku ju presadzoval doc. Pavol Kolesár. Keď začínal medzinárodný program MedPed, v Československu už bol kaskádový skríning v rodinách s FH veľa rokov v praxi. Na stanovenie klinickej diagnózy FH sa najčastejšie používa algoritmus Dutch Lipid Clinic Network (DLCN) skóre [6], ktorý bol vypracovaný v Holandsku z údajov veľkej databázy rodín s FH (tab. 1). Na Slovensku platí od r. 2019 dohovor so zdravotnými poisťovňami, že hradia DNA-analýzu po splnení klinických kritérií na základe DLCN.

Pokrok a dostupnosť DNA-diagnostiky priniesol so sebou aj časté diskusie ohľadom výpovednosti a významu po­užívania DLCN v klinickej praxi [7]. Z týchto dôvodov sme sa rozhodli pozrieť na situáciu v MedPed-centre, ktoré má veľký súbor pacientov a rodín s FH. Našim cieľom bolo zistiť, ako koreluje presnosť klinickej diagnózy FH na zá­klade DLCN s výsledkami získanými z DNA-analýzy génov pre LDLr ApoB a PCSK9.

Metódy

Súbor pacientov s klinickou diagnózou FH tvorilo 1 624 osôb, z toho bolo 720 probandov a 944 rodinných príslušníkov. Išlo o pacientov z Metabolického centra v Bratislave, ktorí boli registrovaní v slovenskom projekte MedPed.

Zamerali sme sa na nepríbuzných jedincov –⁠ probandov.

Do roku 2011 sa robila DNA analýza iba v géne ApoB v exóne 26 R3500Q. V tomto období bolo zaregistrovaných 538 probandov.

Od roku 2011 sa analyzujú mutácie v génoch pre ApoB v exóne 26, LDL-receptor a PCSK9. Kompletné údaje o výsledkoch tejto DNA-analýzy boli u 182 probandov.

Všetci títo probandi absolvovali biochemické a klinické vyšetrenie, ktoré pozostávalo z podrobnej osobnej a rodinnej anamnézy, EKG a fyzikálneho vyšetrenia zameraného na výskyt xantomatózy (šľachové xantómy) a arcus lipoides corneae. U veľkej časti pacientov sa merala hrúbka Achillovej šľachy klinicky aj ultrasograficky.

Porovnávali sme pacientov s primárnou hypercholesterol­émiou, ktorí mali na základe DLCN istú FH (defFH) alebo pravdepodobnú (probable)/možnú (possible) FH (pFH), tab. 1 (s. 105).

Gény LDLr, ApoB a PCSK9 sa analyzovali metódou Next Generation Sequencing (NGS). Vzorky DNA negatívne na mutácie spôsobujúce FH boli ďalej analyzované pomocou MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification). Biochemické vyšetrenie lipidového profilu (cholesterol, LDL-cholesterol, HDL-cholesterol, triglyceridy) sa robilo na automatickom biochemickom analyzátore oddelenia klinickej biochémie NsP ak. L. Dérera v Bratislave. Štatistická analýza sa robila v programe SPSS neparametrickým Mannovým-Whitneyovým testom a chí-kvadrát testom.

Výsledky

Na základe DLCN-skóre bolo 102 probandov zaradených do skupiny defFH a 89 do skupiny pFH. Pacienti s defFH boli významne mladší, mali významne vyšší výskyt xantomatózy (46,1 % vs 13,5 %, p < 0,001), tab. 2, mali signifikantne vyššiu hladinu celkového cholesterolu a LDL-cholesterolu ako tí, ktorí boli v skupine s pFH (tab. 3).

V oboch skupinách predstavovali muži o málo viac ako tretinu z celého súboru probandov a asi dve tretiny tvorili ženy. Nezistili sme rozdiel vo výskyte ASKVO v osobnej ani rodinnej anamnéze (tab. 2).

DNA-analýza (tab. 4) potvrdila nález patologických variantov (mutácií) u 72,5 % pacientov s klinickou diagnózou defFH, čo bolo takmer 3-krát viac ako u pacientov zaradených do skupiny pFH (25,8 %, p < 0,001). Tento štatisticky významný rozdiel bol podmienený významne vyššou prevalenciou mutácií v géne pre LDLr (60,8 % vs 14,6 %, p < 0,001). Je zaujímavé, že prevalencia mutácie v géne apoB sa medzi oboma skupinami nelíšila (11,8 % vs 10,1 %). Ani u jedného pacienta sa nezistil patologický variant v géne PCSK9.

Diskusia

Na základe DLCN-skóre sa naši pacienti s defFH a pFH nelíšili v osobnej ani rodinnej anamnéze včasných ASKVO. Dôvodom môže byť jednak veľkosť súboru, ale aj skutočnosť, že v období, v ktorom sa pacienti zaraďovali do registra MedPed, takmer všetci už užívali hypolipemickú liečbu, ktorá významne znižuje riziko ASKVO v primárnej aj sekundárnej prevencii [8]. Prekvapilo nás, keď sme zistili, že v registri MedPed-centra je evidovaná približne iba jedna tretina mužov. Vieme, že FH nie je ochorenie viazané na pohlavie. Čo je teda príčinou? K odpovedi by mohlo pomôcť, keby sme vedeli, aký je podiel mužov, ktorí absolvujú preventívne vyšetrenie u všeobecného lekára a koľkí muži prídu na vyšetrenie do MedPed-centra, keď im to ich lekár odporučí. Máme aj vlastnú skúsenosť z klinickej praxe o neochote mužov osloviť svojich príbuzných, aby prišli na vyšetrenie v rámci kaskádového skríningu. Ženy sú oveľa ústretovejšie.

DLCN potvrdilo rozdiely v závažnosti hypercholesterol­émie medzi defFH a pFH. Tieto informácie vieme získať vtedy, keď pátrame po údaji o bazálnej hladine cholesterolu v dokumentácii pacienta, ktorú vedie jeho všeobecný lekár, lebo veľa pacientov prichádza do MedPed-centra už na liečbe. Ide o veľmi dôležitý údaj pre DLCN-skóre. Odhaliť závažnú hypercholesterolémiu u prvostupňových príbuzných umožňuje tiež kaskádový skríning v rodine, ktorý súčasne predstavuje prevenciu ASKVO ako základný princíp projektu MedPed. Xantómy na Achillových šľachách sú patognomickým znakom pre FH, ale pomocou palpácie sa stále zriedkavejšie diagnostikujú. Z toho dôvodu bola zavedená diagnostika pomocou ultrasonografie (USG) [9]. Medzi našimi pacientmi s defFH sme zaznamenali výskyt šľachových xantómov alebo arcus lipoides corneae až v 46,1 % a u týchto osôb sa potvrdila mutácia v géne pre FH v 93,6 %. USG-meranie hrúbky Achillovej šľachy je nenáročné a potvrdili sme, že vie pomôcť pri rozhodovaní o potrebe robiť DNA-analýzu.

Diagnóza mutácie v niektorom z troch génov spojených s defFH motivuje pacienta aj jeho rodinných príslušníkov ku lepšej adherencii k liečbe aj k akceptácii kaskádového skríningu. DLCN-skóre potvrdilo u našich pacientov s defFH 4-krát častejšie mutáciu v géne pre LDL-receptor ako u pacientov s možnou alebo pravdepodobnou FH. Je zaujímavé, že prevalencia mutácie v géne ApoB sa nelíšila medzi skupinami defFH a pFH. Rovnako vysoký výskyt mutácie v géne ApoB sme zistili aj pri analýze registra slovenských centier MedPed [10] a vysoká prevalencia bola aj v slovenskej všeobecnej populácii [11].

DLCN-skóre a DNA-analýza metódou NGS boli tiež kritériami pre diagnózu FH u rodičov 11-ročných detí, ktoré mali v povinnom univerzálnom skríningu zvýšenú hladinu celkového cholesterolu (> 4,84 mmol/l). Rodičia s geneticky potvrdenou FH mali priemernú hladinu LDL-C 4,94 ± 0,61 mmol/l (min 4,0 –⁠ max 5,5 mmol/l) a bez genetickej analýzy na zá­klade DLCN boli hodnotení iba ako pFH. Hladina cholesterolu ich detí bola v rozmedzí 5,3–6,8 mmol/l [12].

Ukázali sme, že v projekte MedPed predstavuje DLCN efektívne kritérium pre genetické potvrdenie FH. Dá sa predpokladať, že v kombinácii s univerzálnym skríningom FH u detí by sa mohol významne zlepšiť záchyt monogénovej FH, a tým aj efektívna primárna prevencia včasných kardiovaskulárnych príhod.