Konsenzus pro léčbu hyperurikemie u osob s vysokým kardiovaskulárním rizikem – aktualizace z roku 2025: stručné shrnutí

Souhrn

Hyperurikemie (HU) je častým jevem s rostoucí prevalencí, zejména u osob s hypertenzí, chronickým onemocněním ledvin (CKD), obezitou, diabetem či kardiovaskulárním (KV) onemocněním. Tradičně byla vnímána především jako příčina dny, nicméně přibývá důkazů o nezávislé asociaci zvýšené sérové hladiny kyseliny močové (sUA) s mortalitou z KV-příčin, srdečním selháním, cévní mozkovou příhodou (CMP) a rychlejší progresí CKD. Podle epidemiologických studií se může tato souvislost projevit již při sUA výrazně pod klasickou prahovou hodnotou pro tvorbu krystalů, zejména u pacientů s vysokým KV-rizikem. Randomizované studie ovšem dosud jednoznačně neprokázaly ani kardiovaskulární ani renální přínos rutinní léčby snižující sUA u pacientů s asymptomatickou HU. Multidisciplinární panel evropských odborníků z oblasti kardiologie, vnitřního lékařství, nefrologie a léčby hypertenze připravil v roce 2025 aktualizovaný konsenzus, ve kterém navrhuje individualizovaný přístup k managementu HU vycházející ze stratifikace rizika u konkrétního pacienta. Je podložený aktuálními důkazy z přehledu publikované literatury zahrnujícího rozsáhlé kohortové studie, metaanalýzy, randomizované kontrolované studie a současná evropská doporučení (ESC, ESH, KDIGO, EULAR). Klade důraz na prahové hodnoty sUA stanovené na základě klinických výsledků a na prakticky využitelnou stratifikaci rizik a předkládá pragmatický „šestistupňový terapeutický algoritmus“ zahrnující intervenci životního stylu, optimalizaci komorbidit a farmakologickou léčbu snižující sUA, pokud je indikována.

Klíčová slova:

cévní mozková příhoda – hypertenze – kardiovaskulární onemocnění – chronické onemocnění ledvin – hyperurikemie – konsenzus

Prahové hodnoty sUA

Hyperurikemie (HU) je obecně definovaná jako abnormální zvýšení sérové hladiny kyseliny močové (serum Uric Acid –⁠ sUA). Tradičně byla diagnostickou prahovou hodnotou hladina ≥ 420 μmol/l u dospělých mužů a ≥ 360 μmol/l u dospělých žen. Tyto konvenční hranice odpovídající bodu nasycení, při kterém se v periferních tkáních mohou tvořit krystaly urátu sodného a vzniknout dna. Nedávné důkazy (včetně projektu URRAH –⁠ URic acid Right for heArt Health) ale ukazují, že nepříznivé účinky kyseliny močové na kardiovaskulární a renální systém se projevují již při výrazně nižších sérových hladinách. U populace s vysokým kardio­vaskulárním (KV) rizikem je podle jejich výsledků klinicky relevantnější hraniční hodnotou pro predikci mortality z KV-příčin sUA o hodnotě 300 μmol/l.

Hyperurikemie v patofyziologii kardiovaskulárních a renálních onemocnění

HU není jen biochemický ukazatel, ale aktivně se podílí na patofyziologických procesech u kardiovaskulárních a renálních onemocnění. Zvýšená hladina sUA, kromě tvorby krystalů v kloubech, poškozuje srdce a ledviny prostřednictvím několika mechanizmů:

• endoteliální dysfunkce: Vysoká hladina sUA snižuje dostupnost NO v endotelu, podporuje oxidační stres a vazo­konstrikci.
• zánět: Rozpustný urát stimuluje uvolňování cytokinů, podporuje proliferaci hladkých svalových buněk cév a atrahuje imunitní buňky do cévní stěny a ledvinného parenchymu.
• aktivace systému renin–angiotenzin–aldosteron (RAAS): Kyselina močová stimuluje RAAS, čímž zvyšuje krevní tlak a vede k poškození renálních arteriol.
• oxidační stres v myokardu: Zvýšená sUA u pacientů se srdečním selháním (Heart Failure –⁠ HF) koreluje s horší funkční třídou i horšími výsledky pravděpodobně cestou většího oxidačního poškození myokardu i cév.
• protrombotické účinky: HU je spojena s aktivací trombocytů a porušenou fibrinolýzou. Může podporovat pro­trombotický stav a zvyšovat riziko infarktu myokardu (IM) a cévní mozkové příhody (CMP).
• poškození ledvin: HU navozuje ztluštění aferentních arteriol a glomerulární hypertenzi, což urychluje progresi CKD. Zhoršuje také dostupnost NO v renálních cévách a stimuluje zánět a fibrózu v intersticiu ledvin.

Tyto poznatky jsou důvodem, proč léčit HU nejen kvůli prevenci dny, ale také z důvodu snížení kardiovaskulárního a renálního rizika.

Klinické důkazy nepříznivého kardiovaskulárního a renálního dopadu hyperurikemie

Doporučení ESC/ESH pro léčbu hypertenze z roku 2018 formálně přidaly vyšetření hladiny sUA do hodnocení KV-rizika u pacientů s hypertenzí a stejný přístup zaujímají i doporučení ESH z roku 2023. Tato změna signalizuje, že léčba vysoké hladiny urátu může mít přínos i mimo prevenci dny. U více než 23 000 dospělých v hlavní kohortě URRAH, italské národní multicentrické retrospektivní observační kohortové studie zaměřené na souvislost HU s kardiovaskulárními a renálními onemocněními, byla s horším přežitím během 8letého sledování spojena sUA > 5,6 mg/dl (≈ 336 μmol/l) u mužů a > 5,1 mg/dl (≈ 306 μmol/l) u žen. Multivariační Coxova analýza potvrdila, že zvýšená hodnota sUA je nezávislým prediktorem mortality z KV-příčin. Zařazení těchto hraničních hodnot do standardní tabulky Heart SCORE zpřesnilo odhad KV-rizika. Ve studii URRAH Diabetes bylo překročení hraniční hodnoty ≈ 336 μmol/l prediktorem celkové i KV-mortality. U osob starších 75 let byla vyšší mortalita spojena jak s nízkou, tak s vysokou hodnotou sUA (tzv. J-křivka). U těchto osob by proto příliš agresivní snižování na hodnotu < ≈ 300 μmol/l mělo být zvažováno v kontextu jejich tělesné křehkosti a obvyklé polypragmazie, respektive možných lékových interakcí, a tedy rizika celkového negativního dopadu na jejich zdraví. V rozsáhlé italské kohortě bylo zjištěno, že každé zvýšení hodnoty sUA o ≈ 60 μmol/l je spojeno s nárůstem rizika vzniku srdečního selhání (Heart Failure –⁠ HF) o 29 % (HR 1,29) a obdobným zvýšením rizika na úmrtí v souvislosti s HF. Studie URRAH identifikovala jako hraniční hodnotu sUA pro predikci nově vzniklého HF ≈ 318 μmol/l) a pro predikci úmrtí z příčiny HF ≈ 291 μmol/l. Existují také důkazy, že HU koreluje s rizikem akutních koronárních příhod, zejména u žen. V plně adjustovaných modelech, po zohlednění věku, krevního tlaku, diabetu, CKD, lipidemie a užívání diuretik, byla vyšší sUA stále nezávisle spojena s vyšším rizikem fatálního infarktu myokardu (IM) –⁠ například ženy s hodnotou sUA ≥ ≈ 313 µmol/l měly přibližně o 50 % vyšší riziko úmrtí na IM. Řada studií z posledních 10 let ukázala souvislost mezi zvýšenou sUA a incidencí ischemické choroby srdeční (ICHS). U více než 6 000 pacientů s chronickým koronárním syndromem po perkutánní koronární intervenci (PCI) z japonského registru byla HU (> ≈ 420 μmol/l) prediktorem zvýšeného výskytu KV-příhod, přičemž toto riziko bylo vyšší i u pacientů s sUA ≈ 360–420 μmol/l v porovnání s sUA < ≈ 360 μmol/l. To odpovídá předpokladu, že riziko roste postupně a není zde ostrá hranice. Dobře je také doložen vztah mezi HU a CMP. V kohortě URRAH byla pro stratifikaci rizika CMP identifikována hraniční hodnota okolo ≈ 318 µmol/l. Další rozsáhlé studie zjistily, že při dlouhodobém sledování je s vyšším rizikem výskytu CMP spojena sUA zhruba > ≈ 336 μmol/l) Je však důležité poznamenat, že i když je HU konzistentně spojována s nepříznivými KV-dopady, prokázat příčinnou souvislost je obtížné. Další výzkum se musí zaměřit na zodpovězení důležité otázky, zda intenzivní léčba asymptomatické HU skutečně zlepší KV-prognózu.

Mezi sUA a zdravím ledvin existuje oboustranný vztah. Ledviny jsou zodpovědny za vylučování většiny urátu, takže poškození renálních funkcí vede k HU. Naopak experimentální i klinické důkazy naznačují, že HU může přispívat k progresi onemocnění ledvin. V prospektivních studiích byl u pacientů s CKD, kteří měli výchozí hodnotu sUA ≥ ≈ 360 μmol/l, roční pokles odhadované glomerulární filtrace (eGFR) významně rychlejší než u pacientů s hodnotou sUA < ≈ 360 μmol/l. Dále bylo zjištěno, že riziko progrese do terminálního selhání ledvin vzroste přibližně o 7 % na každé zvýšení sUA o ≈ 60 µmol/l. Pozorována byla také závislost mezi terapeutickou dávkou a odpovědí na ni: pacienti stratifikovaní do kategorií dle sUA ≈ 360–480 µmol/l, ≈ 480–600 µmol/l a ≥ ≈ 600 µmol/l vykazovali postupně narůstající pokles renálních funkcí v porovnání s pacienty s sUA < ≈ 360 μmol/l. Tato zjištění potvrzená i u jiných kohort, naznačují, že HU je nezávislým prediktorem rychlejší progrese CKD. Klinické studie však dosud neprokázaly, že by léčba asymptomatické HU jednoznačně předcházela progresi CKD.

Kdy vyšetřit hladinu kyseliny močové a jak pokračovat v diagnostice hyperurikemie

V současnosti je doporučováno stanovit hladinu sUA jako součást základního vyšetření u pacientů s KVO nebo rizikovými KV-faktory. Odborníci z ESC a ESH doporučují screen­ing sUA u osob s hypertenzí, obezitou, známým srdečním onemocněním nebo CKD. V praxi lze toto jednoduché vyšetření provést spolu s rutinními laboratorním metabolickými testy. Není nutné provádět screening u všech jedinců, ale práh pro indikaci vyšetření sUA by měl být v kardiologických a interních ambulancích vzhledem k vysoké koincidenci s rizikovými KV-faktory nízký. V případě náhodného záchytu HU je nutné doplnit další vyšetření:

• příznaky a anamnéza dny nebo konkrementů: Chronická tofózní dna může být přítomna i při minimálním výskytu akutních atak, proto je při dlouhodobé HU na místě pečlivé klinické vyšetření kloubů a pátrání po tofech (urátových depozitech).
• kardio-renální rizikový profil: Vyšetřete hodnoty krevního tlaku, metabolických parametrů (glykemie, lipidy), funkci ledvin (eGFR) a ověřte přítomnost HF, koronárního nebo cerebrovaskulárního postižení. Toto vyšetření je důležité pro stratifikaci agresivity léčby.
• sekundární příčiny: Zkontrolujte užívané léky (thiazidová nebo kličková diuretika, nízké dávky kyselina acetylsalicylové, niacin, cyklosporin a takrolimus, pyrazinamid a etambutol) a komorbidity (hypotyreóza, psoriáza, hemolytická anémie nebo expozice olovu), které přispívají k HU.

Pomocná laboratorní a zobrazovací vyšetření, která mohou zpřesnit stratifikaci rizika:

• vylučování kyseliny močové močí: U pacientů s opakovanou tvorbou močových kamenů může stanovení kyseliny močové v moči za 24 hodin odhalit zvýšenou exkreci, a vést tak ke zvážení nasazení urikosurik nebo alkalizační terapie.
• indexy renálních funkcí: Výpočet nového indexu sUA/eGFR (poměr kyseliny močové k eGFR) doporučuje konsenzus jako možný ukazatel renálního vylučování urátů. Vysoká hodnota může indikovat vyšší retenci urátů.
• zobrazení depozit urátů: U asymptomatické HU není zo­brazovací vyšetření běžně indikováno. Pokud je však pomocí CT s duální energií nebo ultrasonografie zdánlivě u asymptomatického jedince zjištěno ukládání krystalů, jedná se o pacienta se subklinickou dnou, u něhož může být léčba přínosná.

Ačkoli je klasicky laboratorně HU definována hodnotou ≈ 360–420 μmol/l, u rizikových skupin často nežádoucí klinické výsledky korelují s nižšími prahovými hodnotami ≈ 300–360 μmol/l. Lékaři by proto měli interpretovat sUA vždy v kontextu rizikového profilu daného pacienta.

Stratifikace rizika pacientů s hyperurikemií

• nízké riziko: Asymptomatická HU s hodnotami sUA těsně nad horní hranicí normy (např. ≈ 360–420 μmol/l), bez anamnézy dny nebo močových kamenů a bez významných kardiovaskulárních či renálních komorbidit. U těchto pacientů je HU laboratorním nálezem, často podmíněným životním stylem. Postup může být konzervativní (dietní doporučení, redukce hmotnosti, případně antiuratika v nízkých dávkách) se sledováním.
• střední riziko: Pacienti s HU (často střední, např. ≈ 420–540 µmol/l), kteří mají přidružené rizikové faktory –⁠ například hypertenzi, mírné CKD (stadium 2–3) nebo nadváhu –⁠ ale dosud nemají manifestní KVO. Osoby s jediným dnavým záchvatem v minulosti nebo s náhodně zjištěným menším tofem. U těchto pacientů může HU přispívat k celkovému riziku a měla by být řešena aktivněji: důrazná režimová opatření a léčba snižující hladinu urátu.
• vysoké riziko: HU (nemusí být výrazná) v přítomnosti KVO, HF, recidivující dny, CKD stadia ≥ 3 nebo metabolického syndromu. Příkladem je pacient s hodnotou sUA ≈ 330 μmol/l, ale s ICHS a hypertenzí (s cílem zlepšit KV-výsledky), diabetik s CKD stadia 3 a hodnotou sUA ≈ 360 μmol/l (s cílem zpomalit pokles renálních funkcí). U těchto pacientů je nezbytné pečlivé sledování a pro zahájení farmakoterapie volit nízký práh hodnot sUA se snahou dosáhnout hodnot sUA v rozmezí < ≈ 300–360 μmol/l.
• těžká hyperurikemie: Velmi vysoká hodnota sUA (např. > ≈ 540–600 µmol/l) bez ohledu na přítomnost komorbidit, při níž prudce stoupá riziko komplikací z tvorby krystalů (dna, urolitiáza nebo urátová nefropatie). V KV-kontextu může být extrémně vysoká hodnota sUA odrazem těžké metabolické poruchy nebo nádorového rozpadu při malignitách. U těchto pacientů je nutné pátrat po možných příčinách (např. myeloproliferativní onemocnění) a vždy je třeba zahájit léčba snižující hladinu urátu, a to i v případě absence klinických projevů v prevenci tvorby depozit v cílových orgánech.

Správné vyšetření pacienta s HU zahrnuje ověření perzistující elevace hodnot sUA, identifikaci přispívajících faktorů a zhodnocení kardiovaskulárních a renálních parametrů, což umožní stratifikaci rizika. Ta je předpokladem pro racionální terapii HU, která se pohybuje od režimových opatření až po farmakoterapii, a řídí se šestistupňovým algoritmem postupné intervence.

Edukace pacientů a mezioborová péče

Edukujte pacienty o významu HU –⁠ vysvětlete její spojení se zdravím ledvin a srdce jednoduše, a podpořte tak adherenci k léčbě (například „kyselina močová je jako cholesterol –⁠ příliš vysoká hladina může dlouhodobě škodit, i když to teď necítíte“). Zapojte do péče o pacienta nutriční terapeuty, farmaceuty a dle potřeby revmatology nebo nefrology. Bylo doloženo, že lepší informovanost pacienta zvyšuje adherenci k léčbě dny.

Zvláštní situace

Při syndromu nádorového rozpadu nebo v situacích velmi akutní zátěže uráty použijte rasburikázu i.v. dle onkologických protokolů.

• HU u pediatrických pacientů: Prioritou je úprava životního stylu; farmakoterapii se vyhněte, pokud není přítomna cílitelná příčina (např. chemoterapií indukovaná či vrozená). Jakékoliv podávání ULT u dětí musí probíhat pod dohledem specialisty.
• Geriatričtí pacienti: ULT používejte s opatrností. HU se u straších pacientů léčí stejně jako u mladších (alopurinol je i zde lékem první volby), ale je třeba začít nižší dávkou a titrovat ji pomalu.
• Během hospitalizace z KV-příčin: Pokud je u pacienta hospitalizovaného pro IM nebo CMP zjištěna HU, řešte ji až po akutní fázi. Nenasazujte ULT bezprostředně po IM (není prokázán krátkodobý přínos). Zajistěte následné ambulantní sledování sUA. U pacientů s akutním HF s velmi vysokou sUA léčených diuretiky může nasazení nízké dávky alopurinolu v nemocnici zlepšit snášenlivost diuretik.

Závěr

HU koreluje s nepříznivými KV-výsledky a sUA > ≈ 300–360 μmol/l může být považována za marker zvýšeného KV-rizika. Evropští odborníci nyní uznávají HU jako modifikovatelný rizikový faktor –⁠ především u pacientů s hypertenzí, koronární aterosklerózou či HF –⁠ a doporučují u těchto pacientů měřit hladinu urátu. Zda však intenzivní léčba asym­ptomatické HU skutečně zlepší kardiovaskulární prognózu, zůstává otázkou dalšího aktivního výzkumu. Tento odborný konsenzus zaujímá vyvážený postoj: uznává HU jako KV-rizikový faktor (a podporuje modifikaci rizikových faktorů a rozvážné snižování sUA u vysoce rizikových pacientů), zároveň však upozorňuje, že rozhodnutí o léčbě má být individualizované. Přináší postup diagnostiky, stratifikace rizika a léčby v podobě šestistupňového terapeutického algoritmu.

Pozn.: Pro přepočet jednotky sUA byl použit poměr 1 mg/dl ≈ 60 µmol/l.