Semaglutid v doporučeních Evropské kardiologické společnosti z roku 2026

Souhrn

Doporučení Evropské kardiologické společnosti z roku 2026 pro kardiovaskulární (KV) onemocnění v kontextu chronického onemocnění ledvin (Chronic Kidney Disease –⁠ CKD), resp. pro srdeční selhání, zdůrazňují postavení semaglutidu v běžné klinické praxi. U vybraných nemocných s diabetes mellitus 2. typu a albuminurickým CKD je subkutánní semaglutid doporučen ke zpomalení progrese renálního postižení a snížení KV-rizika bez ohledu na kompenzaci diabetes mellitus. U pacientů se symptomatickým srdečním selháním s ejekční frakcí levé komory alespoň 45 % a současnou obezitou má být zváženo podání semaglutidu nejen ke snížení hmotnosti, ale také ke zlepšení funkční kapacity a kvality života. Článek shrnuje význam dosud publikovaných prací (SELECT, FLOW, STEP-HFpEF a SOUL) pro prevenci aterosklerotických KV-příhod, ochranu ledvin a léčbu obezity u srdečního selhání. Zdůrazňuje rozdíl mezi prognostickými a symptomatickými cíli, přesné vymezení doporučených populací, mezery v důkazech a registrační omezení jednotlivých přípravků.

Klíčová slova:

obezita – srdeční selhání – chronické onemocnění ledvin – kardiovaskulární prevence – semaglutid

Úvod

Semaglutid, agonista receptoru pro glukagonu podobný peptid 1 (Glucagon-Like Peptide 1 –⁠ GLP1) spojuje léčbu meta­bolických poruch s prevencí orgánových komplikací a přínos jeho podávání přesahuje samotný pokles glyk­emie či hmotnosti. Doporučení Evropské kardiologické společnosti (European Society of Cardiology –⁠ ESC) z roku 2026 pro kardio­vaskulární (KV) onemocnění (KVO) v kontextu chronického onemocnění ledvin (Chronic Kidney Disease –⁠ CKD), resp. pro srdeční selhání, převádějí tyto poznatky do klinické praxe [1,2]. Důkazy je však nutné posuzovat dle dané populace, lékové formy, dávky a cíle léčby.

Prevence aterosklerotických KV-příhod

Studie SELECT zařadila 17 604 osob s manifestním aterosklerotickým KVO (ASKVO) bez diabetes mellitus (DM) a indexem tělesné hmotnosti (Body Mass Index –⁠ BMI) ≥ 27 kg/m², u nichž semaglutid 2,4 mg podávaný subkutánně 1krát týdně snížil při průměrném sledování 39,8 měsíce výskyt kombinovaného endpointu (úmrtí z KV-příčin, nefatální infarkt myokardu a nefatální cévní mozková příhoda) o 20 %. Nicméně je třeba zdůraznit, že tyto poznatky nelze automaticky přenášet na osoby bez manifestního cévního onemocnění.

Studie SOUL rozšířila důkazy o perorálním semaglutidu (v dávce do 14 mg denně): u 9 650 nemocných s diabetes mellitus 2. typu (DM2T) a ASKVO a/nebo CKD vedla tato léčba ke 14% redukci výše uvedeného kombinovaného ukazatele.

Lze tedy konstatovat, že semaglutid se stává etablovanou součástí medikace v rámci sekundární prevence aterotrombotických cévních komplikací [1,3,4].

Ochrana ledvin (nejen) u diabetes mellitus 2. typu

Studie FLOW randomizovala 3 533 pacientů s DM2T a albuminurickým CKD k podávání semaglutidu 1,0 mg 1krát týdně subkutánně, nebo podávání placeba, přičemž primární ukazatel zahrnoval selhání ledvin, setrvalý pokles odhadované glomerulární filtrace (estimated Glomerular Filtration Rate –⁠ eGFR) nejméně o 50 % a úmrtí z renálních či kardiovaskulárních příčin. Při mediánu sledování 3,4 roku nastala primární příhoda u 331 vs 410 nemocných, tj. bylo dokumentováno snížení relativního rizika (RR) primárního endpointu o 24 % [5]. Příznivý byl i samotný dopad na dílčí renální parametry (redukce RR 21 %) [5].

Podle nových doporučení je semaglutid podávaný v dávce 1,0 mg 1krát týdně (po titraci) doporučen u nemocných s DM2T s eGFR 25–49 ml/min/1,73 m² a poměrem albumin/kreatinin v moči (urinary Albumin-to-Creatinine Ratio –⁠ uACR) ≥ 10 mg/mmol, nebo s eGFR 50–74 ml/min/1,73 m² a uACR ≥ 30 mg/mmol (tab. 1) [1].

Renální analýza studie SELECT přinesla 22% redukci RR pětisložkového ukazatele (úmrtí z renální příčiny, zahájení dialýzy/transplantace, nově vzniklá setrvalá eGFR <15 ml/min/1,73 m², setrvalý pokles eGFR o ≥ 50 % oproti výchozí hodnotě, nově vzniklá makroalbuminurie u osob bez DM). Při malém počtu závažných renálních příhod a populaci nevybírané podle CKD však výsledek nedokládá prevenci selhání ledvin u nediabetické CKD [6].

Obezita a srdeční selhání

Doporučení ESC pro srdeční selhání řadí semaglutid k dal­ším prvkům v mozaice portfolia léčiv u symptomatických nemocných s ejekční frakcí levé komory (EF LK) ≥ 45 % a BMI ≥ 30 kg/m², a to bez ohledu na přítomnost DM. U těchto nemocných má být léčba semaglutidem zvážena ke snížení hmotnosti a zlepšení funkční kapacity a kvality života [2].

Semaglutid 2,4 mg podávaný subkutánně byl dále testován v rámci programu STEP-HFpEF u pacientů se srdečním selháním se zachovalou EF LK. Ve studii s 529 účastníky bez DM vedlo podávání dávky 2,4 mg 1krát týdně po 52 týdnech oproti placebu nejen k poklesu hmotnosti o cca 11 %, ale také k zlepšení výkonnosti [7]. Obdobně tomu bylo také ve studii STEP-HFpEF DM s 616 účastníky s DM. Obě studie tedy dokládají přínos ve smyslu funkčního zlepšení, nikoliv však výskytu klinických příhod (tab. 2) [8].

Společná analýza studií SELECT, FLOW a obou STEP-HFpEF zahrnula 3 743 osob s anamnézou srdečního selhání s mírně sníženou či zachovanou EF LK. Podávání semaglutidu vedlo v populacích těchto studií k 31% poklesu RR kombinovaného ukazatele –⁠ KV-úmrtí nebo zhoršení srdečního selhání, samotná KV-mortalita významně snížena nebyla [9]. Tato post hoc analýza různorodých studií, zčásti s diagnózou hlášenou zkoušejícím, nenahrazuje cílenou prognostickou studii v jednotně definované populaci.

Nová doporučení ESC pro srdeční selhání ruší kategorii mírně snížené ejekční frakce, nově je diskutována pouze EF LK < 50 %, tj. srdeční selhání s redukovanou EF LK, a EF LK ≥ 50 % –⁠ srdeční selhání se zachovanou EF LK [2]. Studie STEP-HFpEF přitom vyžadovaly EF LK ≥ 45 % a tuto hranici zachovává i doporučení pro semaglutid [2,7,8]. Indikaci proto nelze odvozovat jen z názvu fenotypu, ani ji rozšiřovat na EF LK < 45 %.

Zařazení do léčby a bezpečnost

U diabetické CKD je semaglutid součástí kombinované léčby spolu s blokádou systému renin-angiotenzin, inhibitory sodíko-glukózového kotransportéru 2 (Sodium-GLucose coTransporter 2 inhibitors –⁠ SGLT2i) a podle indikace finere­nonem. Dosud není jednoznačně stanoveno optimální pořadí zahajování ani aditivní účinek jednotlivých kombinací [1]. U srdečního selhání semaglutid doplňuje základní léčbu příslušného fenotypu a režimová opatření, prognosticky účinnou farmakoterapii nenahrazuje [2].

Je nutné odlišovat dávky ověřené ve studiích: 1,0 mg subkutánně 1krát týdně ve FLOW, 2,4 mg 1krát týdně v SELECT a STEP-HFpEF a nejvýše 14 mg perorálně denně v SOUL. Výsledky nelze bez dalšího přenášet mezi režimy ani na vyšší dávky. Preskripce se řídí také souhrnem údajů o pří­pravku [10,11].

Pro praxi je důležitý poznatek, že postupná titrace dávky semaglutidu zpravidla omezuje gastrointestinální obtíže. Zvracení nebo průjem mohou navodit dehydrataci a zhoršit renální funkci, u nemocných užívajících diuretika je proto třeba sledovat volemii. Pozornost vyžadují také možné hypoglykemie při kombinaci s inzulinem nebo  deriváty sulfonylurey nebo zhoršení diabetické retinopatie při rychlém zlepšení glykemie [10,11].

Závěr

Nová ESC guidelines z roku 2026 doporučují semaglutid ke kardiorenální ochraně u vybraných nemocných s diabetickou CKD. U obezity se symptomatickým srdečním selháním a EF LK ≥ 45 % má být zvážen ke snížení hmotnosti a zlepšení výkonosti a kvality života. Studie SELECT dokládá také snížení výskytu aterosklerotických KV-příhod u nemocných s manifestním ASKVO bez DM. Přínos závisí na správném výběru nemocného, dávce podložené studiemi a začlenění do komplexní kardiorenální prevence.

Podpořeno MZ ČR –⁠ RVO VFN64165.