Koronární příhoda je preventabilní – nepropásněte tedy příležitost: kazuistika

Souhrn

Přestože incidence akutních koronárních příhod v posledních dvou desetiletích klesá, zůstávají kardiovaskulární onemocnění –⁠ převážně aterosklerotické etiologie –⁠ hlavní příčinou morbidity a mortality nejen u nás, ale i ve většině vyspělého světa. V současnosti je doporučována –⁠ obdobně jako v léčbě arteriální hypertenze –⁠ rychlá eskalace terapie, zejména časné využití vhodné kombinační léčby včetně moderních injekčně podávaných preparátů. Prezentovaná kazuistika dokumentuje aktuální trendy v managementu pacienta ve velmi vysokém kardiovaskulárním riziku a zdůrazňuje význam vyšetření lipoproteinu(a) a včasného nasazení inhibitorů PCSK9.

Klíčová slova:

lipoprotein(a) – kardiovaskulární riziko – akutní koronární syndrom – inhibitory PCSK9 – aterosklerotická kardiovaskulární onemocnění

Úvod

Jakkoli byl v posledních dvou dekádách dokumentován významný pokles incidence akutních koronárních příhod o 21 % (mezi lety 2012–2023), zůstávají kardiovaskulární onemocnění (KVO) –⁠ zastoupená převážně aterosklerotickými (ASKVO) –⁠ hlavní příčinou morbidity a mortality nejen v České republice, ale také ve většině vyspělého světa [1–4]. Zlepšující se diagnosticko-terapeutické intervence s sebou přinášejí nespočet nově zachycených pacientů s chronickými formami KVO, tj. v kontextu ischemické choroby srdeční (ICHS) pak zejména s chronickým srdečním selháním. Jedná se o zcela zásadní nejen medicínský, ale i ekonomický problém.

Klíčovým úkolem nadále zůstává důsledná prevence a léčba rizikových faktorů (RF) ASKVO, přičemž za nejvýznamnější a jediný kauzální z nich je považován cholesterol nesený částicemi obsahujícími apolipoprotein B (apoB; z 90 % LDL-cholesterol) [5]. Předpokládá se jistá kumulativní dávka LDL-cholesterolu (LDL-C) nutná k manifestaci kardiovaskulární (KV) příhody –⁠ ta byla odhadnuta na 150 mmol/l LDL-C –⁠ počítáno v letech, po které má daný jedinec jeho určitou hladinu. Z uvedeného grafu (graf) jasně vyplývá potřeba nejen razantního snížení LDL-C, ale také nezbytnost včasnosti této intervence. To potvrzuje platnost zlatého pravidla „čím níže, tím lépe, čím déle, tím lépe“ jako cesty k ovlivnění nepříznivé trajektorie KV-zdraví sledovaných pacientů [6].

Samotná dietní a režimová opatření jen zřídka postačují k dosahování často velmi ambiciózních cílových hodnot LDL-C, proto u většiny pacientů musíme využít některou z farmakoterapeutických modalit.

Kazuistika

Popisujeme případ 52letého muže –⁠ bývalého kuřáka (kouřil přibližně 10 let 10 cigaret denně, a to až do roku 1999) s vyjádřeným metabolickým syndromem, tj. s obezitou 1. stupně (BMI 32 kg/m²), zřetelnou viscerální adipozitou a izolovanou hypercholesterolemií, jež byla u pacienta poprvé diagnostikována v již roce 2013. Tehdy byla zaznamenána hodnota LDL-C 4 mmol/l. V té době byl pacient sledován praktickým lékařem, přičemž mu byla doporučena pouze režimová a dietní opatření.

Pacient byl zcela bez obtíží až do srpna roku 2024, kdy se u něj objevily v klidu při sledování televize kruté retro­sternální bolesti s iradiací do dolní čelisti, pacient se zpotil a trpěl výraznou nauzeou. Pro celkovou alteraci stavu byla rodinou přivolána rychlá záchranná služba. Na vstupním elektrokardiogramu byly zjištěny ST-elevace nad přední stěnou, tj. suspektní STEMI (Myocardial Infarction with ST-Elevations) v povodí ramus interventricularis anterior (RIA). Dle zvyklostí byl pacient po prvotním zaléčení (kyselina acetylsalicylová, klopidogrel) odeslán do nejbližšího kardiocentra k provedení selektivní koronarografie, jež dokumentovala uzávěr proximální RIA. Tedy ad hoc byla provedena perkutánní koronární intervence (PCI) s implantací lékového stentu. Jak PCI samotná, tak i další observace byly zcela bez komplikací, pacient byl ventilačně, oběhově i elektrostabilní. Doplněné echokardiografické vyšetření neshledalo patologický nález, ejekční frakce levé komory zůstala v mezích normy.

Po stabilizaci stavu byla zahájena časná kardiorehabilitace, kterou pacient zvládal bez větších fyzických obtíží. Bohužel následkem prodělaného infarktu došlo k rozvoji úzkostných stavů spojených s výraznými obavami o vlastní zdraví; pacient byl tedy odeslán k odbornému psychiatrickému vyšetření, na jehož základě byla zahájena farmakoterapie anxiolytiky a antidepresivy s velmi dobrým efektem.

Při přijetí na koronární jednotku byla v laboratorních odběrech mimo elevace kardiomarkerů zjištěna také zvýšená hodnota LDL-C: 4,5 mmol/l a lipoproteinu(a): 180 nmol/l. Vzhledem k tomu, že pacient spadal automaticky do kategorie velmi vysokého KV-rizika, byla stanovena cílová hodnota LDL-C < 1,4 mmol/l (spolu s požadavkem na snížení alespoň o 50 % oproti výchozí hodnotě). S ohledem na výrazné zvýšení hladiny lipoproteinu(a) -⁠ Lp(a) byla cílová hodnota dále modifikována na ještě ambicióznější, a to dosažení LDL-C v rozmezí 0,2–0,5 mmol/l (výpočet proveden pomocí nástroje dostupného v rámci mobilní aplikace MEDIATELY CZ). Ihned po příhodě byla u pacienta zahájena léčba maximální dávkou rosuvastatinu, přičemž při propuštění z nemocnice (po 5 dnech od přijetí) pacient odchází s fixní kombinační léčbou –⁠ maximální dávky rosuvastatinu s ezetimibem. V souladu s aktuálními doporučeními byl pacient pozván na kontrolní vyšetření včetně laboratorních odběrů po 6 týdnech od dimise. Při kontrole byl zaznamenán pokles hodnoty LDL-C na 2,6 mmol/l. Jakkoli se jednalo se o významné zlepšení, kontrola dyslipid­emie (DLP) byla stále nedostačující. Vzhledem k nutnosti další redukce hladin aterogenních lipoproteinů byla volena v současnosti nejefektivnější léčba, a sice inhibitory proprotein konvertázy subtilizin/kexin typu 9 (PCSK9i). Ty mimo jiné také jako jediné snižují hladinu Lp(a), a to o přibližně 30 %. Jelikož PCSK9i typu monoklonálních protilátek představují stále centrovou léčbu, byl pacient referován do naší lipidologické ambulance, v níž mu byl indikován alirokumab v dávce 75 mg. Po 3 měsících této léčby pozorujeme pokles hladiny LDL-C na hodnotu 1,5 mmol/l, což vedlo k další úpravě dávky alirokumabu na 150 mg. Po tomto navýšení byla při kontrolním vyšetření (za 3 měsíce) zjištěna hodnota LDL-C 0,9 mmol/l, tj. celkové snížení LDL-C činilo oproti vstupní hodnotě 80 %. Hladina Lp(a) pak byla redukována o 21 %. Pacientovi byla indikována a dále hrazena v současnosti veškerá hypolipidemická léčba v rámci veřejného zdravotního pojištění. Jako další možná alternativa se nabízelo přidání kyseliny bempedoové v režimu samoplátce, s čímž však pacient bohužel nesouhlasil.

Kazuistika odráží současné trendy v managementu pacientů ve velmi vysokém KV-riziku, podle nichž obdobně jako v léčbě arteriální hypertenze je kladen důraz na včasné zahájení kombinační léčby statinem s ezetimibem nebo inhi­bitorem PCSK9. Diskutovaná problematika dále upozorňuje na nutnost rutinního vyšetření Lp(a), který je dalším významným modifikátorem nejen KV-rizika, ale i cílových hodnot LDL-C.

Diskuse

Prezentovaná kazuistika demonstruje aktuálně dostupná LDL-modifikující léčiva, která mohou být kromě PCSK9i typu monoklonální protilátek (alirokumab, evolokumab) indikována širokým spektrem ambulantních specialistů [7].

V našem sdělení se jednalo o nemocného, který byl v době diagnózy DLP zařazen do kategorie středního KV-rizika (dle tehdy platného SCORE; s cílovým LDL-C < 3 mmol/l) a ponechán praktickým lékařem pouze na dietních a režimových opatřeních. Z dnešního pohledu se může zdát, že byl nedostatečně léčen, jakkoli prizmatem roku 2013 byl postup ad­ekvátní. Dnes by však mohl být tento pacient ideálním kandidátem k využití některého z modifikátorů KV-rizika, jako je stanovení hladiny Lp(a), potažmo zobrazení preklinické aterosklerózy duplexní ultrasonografií karotid nebo stanovení koronárního kalciového skóre [8,9].

Otázkou bylo i zhodnocení možné familiární hyperchole­sterolemie. Jednalo se sice o pacienta s izolovanou hyper­cholesterolemií, avšak dle DLNC (Dutch Lipid Network Clinic) kritérií (opět dostupné v rámci mobilní aplikace MEDIATELY CZ) se tato jevila jako nepravděpodobná (2 body) [8]. U pacienta můžeme tedy diskutovat o primární polygenní DLP, nebo ovlivnění hladin LDL-C přítomností Lp(a), který je některými autory považován právě za subfrakci LDL-částic [10].

V kontextu prevence ASKVO je podstatné vnímat míru rizika daného pacienta, a nikoliv to, zda je v primární nebo sekundární prevenci. Naší maximální snahou by mělo být komplexní zhodnocení KV-rizika (zhodnocení komorbidit; stanovení SCORE2, SCORE2-OP nebo SCORE2-Diabetes) včetně hladiny Lp(a) a zobrazení preklinické aterosklerózy. Právě tyto modifikátory KV-rizika pak vedou ke zcela odlišným cílovým hodnotám, jejichž dosažení se jistě v budoucnu projeví kýženou redukcí aterotrombotických KV-příhod [8,9,11].

V posledních letech se také daleko více klade důraz na změnu vnímání titrace hypolipidemické terapie, která je do jisté míry připodobňována léčbě arteriální hypertenze. Nejnovější práce doporučují s ohledem na výši hladiny LDL-C (respektive na její požadovaný pokles) časné zahájení léčby kombinační, jelikož právě ta je daleko nejefektivnější. První kontrola lipidogramu by měla být realizována do 4–6 týdnů od zahájení léčby, a pokud není dosaženo cílových hodnot LDL-C, mělo by dojít k navýšení dávky statinu a přidání ezeti­mibu, resp. ke zvážení nasazení některého z PCSK9i [12]. Přednostně se s ohledem na dostupnost využívá kombinací s ezetimibem, přičemž lze očekávat aditivní pokles hladiny LDL-C nad rámec výsledků monoterapie statinem mezi 20–25 % (zdvojnásobení dávky statinu vede k dalšímu poklesu LDL-C přibližně o 6 %). Na tomto místě je nutno poznamenat, že ezetimib nemusí být nasazen vždy, ale jsou situace, v nichž lze medicínsky odůvodnit upřednostnění indikace PCSK9i (alirokumabu nebo evolokumabu, případně inklisiranu). Ezetimib nemusí být v souladu s hodnotícími zprávami Státního ústavu pro kontrolu léčiv nasazen, pokud je u pacienta užívajícího maximální tolerovanou dávku statinu výchozí hodnota LDL-C > 20 % od cílové hodnoty, případně u statin-naiv­­ních nemocných LDL-C > 50 % od cíle [13]. Vše je pak nezbytné řádně zaznamenat ve zdravotnické dokumentaci.

Alirokumab byl zvolen s ohledem na možnost flexibilní titrace dávky a teoretickou možnost dávkování 1krát měsíčně; zároveň monoklonální protilátky obecně dosahují vyšší účinnosti ve snižování hladiny LDL-C než inklisiran (přibližně 60% vs 50% pokles hodnoty LDL-C) [14–16].

V souladu s doporučenými postupy byl u pacienta proveden aktivní screening možného anxiózně-depresivního syndromu, který byl následně adekvátně zaléčen. Ukazuje se, že právě deprese (spolu s její léčbou) je velmi důležitým prognostickým faktorem u pacientů s chronickou ICHS [9].

Závěr

Kazuistika prezentuje potřebu komplexního přístupu k ma­na­gementu KV-rizika pacienta. Vždy musíme na prvním místě provést co nejpřesnější stratifikaci KV-rizika (dle SCORE2, SCORE2-OP, SCORE2-Diabetes nebo přítomných komorbidit), a to včetně využití jeho možných modifikátorů –⁠ Lp(a), případně zhodnocení preklinické aterosklerózy. V kontextu prevence ASKVO bychom neměli uvažovat o primární/sekundární prevenci, nýbrž o včasné identifikaci a intervenci KV-rizika, resp. dílčích rizikových faktorech ASKVO. Nezbytná je tedy časná identifikace KV-rizikového pacienta, a to již v době, ve které dochází působením nepříznivé konstelace rizikových faktorů k rozvoji subklinické aterosklerózy. V současnosti máme k dispozici celé portfolio potentních hypolipid­emik určených pro široké spektrum KV-rizikových pacientů.