Interaktivní webinář: 1. díl – Kardiovaskulární prevence a diabetes


Authors: Kristýna Čillíková
Authors‘ workplace: Česká společnost pro aterosklerózu, z. s.
Published in: AtheroRev 2020; 5(2): 133-134
Category: Announcements

I letos Česká společnost pro aterosklerózu navázala na své tradiční interaktivní webináře a 11. února odvysílala z Charvátova sálu III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze 1. díl cyklu zaměřeného na kardiovaskulární prevenci z pohledů různých onemocnění. Tentokrát patřila pozornost prevenci srdečně-cévních příhod u pacientů s prediabetem a diabetem.

Cyklus těchto preventivně orientovaných webinářů probíhá v roce 2020 ve spolupráci s nově etablovanou Asociací preventivní kardiologie České kardiologické společnosti (ČKS). Pozvání do Charvátova sálu přijala prof. MUDr. Hana Rosolová, DrSc., doc. MUDr. Jan Bruthans, CSc., doc. MUDr. David Karásek, Ph.D., a as. MUDr. Jan Škrha jr, Ph.D. Webinář moderoval prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., předseda ČSAT a nově též Asociace preventivní kardiologie ČKS.

Srovnává se délka života diabetiků a nediabetiků?

J. Bruthans ve svém epidemiologicky laděném příspěvku připomněl, že v České republice (ČR) je přibližně milion diabetiků a dalších 300 tisíc o své chorobě neví. Odhaduje se, že v populaci ve věku 65–75 let má diabetes 2. typu asi třetina osob. V ČR narůstá výskyt prediabetu, prevalence je asi 3–5%. Studie EUROASPIRE V, hodnotící prediabetes pomocí oGTT, zjistila, že v populaci osob s ICHS roste podíl osob s prediabetem, resp. zhoršenou glukózovou tolerancí a jen čtvrtina této populace má metabolizmus glukózy v normě. Roční konverze prediabetu na diabetes činí 5–10 %. Klíčový je fakt, že riziko makrovaskulárních komplikací se rozvíjí již v prediabetu, a proto je nutné intervenovat brzy a u osob s ICHS hospitalizovaných pro koronární příhody vyšetřit stav glukózového metabolismu (pomocí oGTT) ihned. Komplexní medikamentózní léčba diabetu a přidružených rizikových faktorů (RF – dyslipid­emie, hypertenze, obezita) by rovněž neměla být odkládána, osoby s ICHS by měly užívat také antiagregancia. Mění se díky současným léčebným možnostem obecně prognóza diabetu? Lze říci, že se očekávaná délka života výrazně neliší mezi staršími diabetiky a nediabetiky? Práce Rawshaniho A et al (NEJM, 2018) analyzující data švédských registrů a ukázala, že jsou-li u diabetika všechny základní RF (vysoké hodnoty HbA1c a LDL-cholesterolu, hypertenze, albuminure, kouření) dobře kontrolovány a je dosaženo hodnot nižších než hraničních, pak je mortalita téměř stejná jako u nediabetiků, riziko akutního IM a iktu je dokonce mírně nižší. Kompenzace diabetu a dalších RF však nesnížila riziko hospitalizace pro srdeční selhání (HF) – u diabetiků zůstává riziko o polovinu vyšší. Nejnižší relativní celková mortalita i nejnižší relativní riziko KV-příhod v porovnání s nediabetickou populací stejného věku byly zjištěny u osob v nejstarší analyzované skupině nad 80 let a ukázalo se, že čím nižší je věková skupina, tím vyšší je relativní riziko v porovnání s nediabetickou populací stejného věku. Limitací registrové studie je především to, že u kontrolní skupiny, tedy nediabetiků, nebyl znám počet RF a míra jejich kontroly. K diabetikovi s kontrolovanými RF tak mohl být přiřazen nediabetik s nekontrolovanými RF. Tak lze do určité míry vysvětlit podobnou mortalitu a riziko příhod u kontrolovaných diabetiků a nediabetické populace, ale i klesající relativní celkovou mortalitu a výskyt KV příhod s rostoucím věkem diabetiků (J. Bruthans). Studie nicméně přináší zásadní důkazy o potřebě a prospěšnosti kontroly KV-rizikových faktorů k doporučovaným hodnotám právě u diabetiků obecně a u mladších diabetiků zvláště.

Diabetes a hypertenze – maligní kombinace

Až 60 % diabetiků 2. typu má arteriální hypertenzi (HT), což u nich nesmírně zvyšuje riziko mikro- a makrovaskulárních komplikací. Společným prediktivním faktorem těchto komplikací je albuminurie. Poměr albumin-kreatinin (ACR) > 2 mg/mmol představuje patologii, která silně souvisí s rozvíjející se nefropatií jakéhokoli původu a jedná se o jednoznačný KV-RF (a současně prediktor u nemocných s HF a prediktor celkové mortality). H. Rosolová proto zdůraznila potřebu sledovat albu­minurii u pacientů s diabetem a HT. Např. dle nových doporučení ESC/EASD 2019 pomáhá albuminurie diabetiky stratifikovat do jednotlivých kategorií KV-rizika. Jak lze albu­minurii snižovat? Pacient by měl přestat kouřit, dodržovat pohybová a dietní opatření a mít kompenzovanou HT a dyslipidemii. Nová evropská guidelines pro léčbu HT z roku 2018 jasně doporučují každého hypertonika léčit už od začátku, tedy i od mírné hypertenze, a to dvojkombinací léčiv (inhibitory ACE/sartany s metabolicky neutrálními Ca-blokátory nebo diuretikem – u diabetiků by to měl být indapamid). Ve druhém kroku si lze stále vystačit s 1 tabletou (fixní trojkombinace ACEi/sartanu s Ca-blokátorem a diuretikem). Betablokátory (BB) u diabetiků 2. typu nemají být rozhodně diskvalifikovány, lze je podat v sekundární prevenci, nebo u pacientů se sklony k tachykardii. BB jsou značně heterogenní skupina léků, u diabetiků by měl být preferován metabolicky neutrální nebivolol nebo bisoprolol. Pokud ke kompenzaci HT nestačí ani trojkombinace, je vhodné odeslat pacienta do specializovaného centra. Jak uvedla H. Rosolová, u diabetiků je nejčastější mírná nebo středně těžká HT. V současnosti je léčba HT indikována u diabetiků s krevním tlakem (TK) 140/90 mm Hg nebo vyšším. Cílová hodnota u osob ≤ 65 let věku je systolický TK ≤ 130 mm Hg a u starších osob 130–139 mm Hg. Cílem nejsou hodnoty < 120 mm Hg (u diabetiků po iktu lze usilovat o hodnoty < 130 mm Hg). Diastolický TK by se měl u všech pacientů snížit < 80 mm Hg. Zcela nový a zásadní v léčbě HT je přístup nečekat! Cílových hodnot TK je třeba dosáhnout do 3 měsíců od zahájení léčby. Dosud není shoda v tom, zda u osob s metabolickým syndromem (např. v USA i prediabetici) léčit už vysoký normální TK, tedy hodnoty >130/85 mm Hg. Některé studie ukazují, že se to vyplatí a pacienti profitují snížením rizika HT a KV mortality (H. Rosolová).

Jakými antidiabetiky ke snižování celkového rizika diabetiků?

Aktualizovaný pohled na antidiabetické armamentárium (D. Karásek) – základním lékem zůstává i nadále metformin, a to i přes nerecentnost dat dokládajících jeho pozitivní vliv na riziko IM, koronární úmrtí a náhlou smrt. Vhodnost pioglitazonu lze opřít o starší studii PROACTIVE (16% redukce KV-mortality, CMP a IM) i o novou studii IRIS – u prediabetiků a diabetiků po CMP snížil o 24 % redukci rekurentních CMP a IM. Metaanalýza obou studií pak ukázala asi 20% pokles rizika hlavních KV-příhod (MACE). Pioglitazon je navíc jediným lékem příznivě ovlivňujícím inzulinovou rezistenci (IR). Dokáže ovlivnit i diabetickou dyslipidemii, je proto vhodný u osob s metabolickým syndromem a v případech, v nichž z pohledu patofyziologie dominuje IR. Navíc pro pioglitazon neplatí omezení (HbA1c > 60 mmol/l), lze jej tedy nasadit záhy.

Hrdiny diabetologie se velmi nedávno staly agonisté GLP1-re­ceptoru (GLP1 RA) a inhibitory SGLT2 (glifloziny). V první skupině vyniká především liraglutid a semaglutid díky redukci MACE. Liraglutid také snižuje KV a celkovou mortalitu. Glifloziny, resp. empagliflozin a kanagliflozin také prokázaly redukci MACE a u všech zástupců skupiny je potvrzen benefit léčby – snížení hospitalizací pro HF, což je favorizuje právě u diabetiků s touto komorbiditou. Guidelines ADA/EASD z roku 2018 přinesla revoluční koncept – doporučila ihned po podání metforminu screening aterosklerózou podmíněných KVO (ASCVD), HF a chronického onemocnění ledvin (CKD) a na základě toho stanovila preferenci určitých antidiabetik (GLP1 RA nebo gliflozinů). Uvedené skupiny léků preferují také doporučení evropská (ESC/EASD) z roku 2019. Tato doporučení ovšem vzbudila kontroverze, protože vynechala metformin u lékově naivních pacientů s vysokým nebo velmi vysokým rizikem nebo v sekundární prevenci a doporučila začít léčbu okamžitě lékem s prokázanou KV-protektivitou. Dále update doporučení ADA/EASD z prosince 2019 radí postupovat podle dominujícího problému pacienta –vévodí-li ASCVD, preferují se GLP1 RA s prokázaným KV-benefitem, dominuje-li HF nebo CKD, preferují se glifloziny. Pro léčbu ASCVD upřednostnila GLP1 RA před glifloziny především studie REWIND s dulaglutidem a významně přispěla i studie PIONEER 6 s perorálním semaglutidem, který letos vstupuje na český trh. I v tomto americko-evropském update zůstává 1. volbou metformin.

J. Škrha jr upozornil, že je pro diabetology důležitou změnou možnost stratifikovat rizikovost diabetika nikoli podle výše HbA1c, ale podle úrovně KV-rizika (střední, vysoké až velmi vysoké). Je-li riziko pacienta vysoké a je spojeno s CKD nebo HF, je kvalifikován pro moderní léčbu. Nezávislost terapie na výši HbA1c, tak jak ji popisují nová doporučení, je založena na důkazech, nicméně zatím není zcela uplatnitelná v praxi vzhledem k preskripčním omezení opírajícím se ještě stále o hodnoty HbA1c. Dále se zmínit o přístupu k relativně zdravým diabetikům, bez komorbidit a s krátkým trváním diabetu, u nichž lze využít i jiné léky, při jejichž volbě záleží na léčebném cíli. Nejčastěji se k metforminu volí gliptiny, které jsou vyzkoušené, bezpečné z pohledu rizika hypoglykemie, KV-bezpečné (CAVE: vyšší riziko HF u saxaglitpinu) a dobře snášené pacienty. U časných diabetiků je dostatečný i jejich hypoglykemizující účinek.

M. Vrablík závěrem zdůraznil extrémní důležitost zjištění, že i prediabetes přináší z hlediska mortality u pacientů s ICHS identická rizika jako manifestní diabetes. Časování intervence tedy musí být podstatně rychlejší. J. Škrha jr souhlasil, byl však skeptičtější na možnosti rychlé realizace tohoto přístupu. Podle něj nejsou v současnosti diabetologové často z řady různých důvodů schopni léčit z velké části ani manifestovaný diabetes podle posledních nejlepších doporučení. Přenést tyto požadavky na prediabetickou populaci by jistě bylo správné a žádoucí, nicméně v praxi obtížné. Tlak na dřívější časování terapie nicméně může otevřít prostor především lékařům první linie.

 Mgr. Kristýna Čillíková

komunikace@athero.cz 

www.athero.cz

Doručeno do redakce | Doručené do redakcie | Received 5. 5. 2020


Labels
Angiology Diabetology Internal medicine Cardiology General practitioner for adults

Article was published in

Athero Review

Issue 2

2020 Issue 2

Most read in this issue
Login
Forgotten password

Don‘t have an account?  Create new account

Forgotten password

Enter the email address that you registered with. We will send you instructions on how to set a new password.

Login

Don‘t have an account?  Create new account