27. kongres o ateroskleróze


Published in: AtheroRev 2024; 9(2): 110-111
Category: Annoucements

V pořadí 27. kongres o ateroskleróze proběhl na začátku prosince 2023 v Hradci Králové a přilákal stovky zájemců o komplexní problematiku aterosklerotických cévních procesů a moderních trendů v léčbě dyslipidemií. Nechyběly prezentace originálních prací, přednášky genetiků ani sekce zahraničních hostů.

Záštitu nad kongresem převzala Mgr. Pavlína Springerová, primátorka města, MUDr. Aleš Herman, ředitel Fakultní nemocnice Hradec Králové, a prof. Jiří Manďák, Ph.D., děkan Lékařské fakulty UK v Hradci Králové.

Pozvání do bloku zahraničních hostů tentokrát přijaly italské autority oboru, prof. Giuseppe Danilo Norata (Dipartimento di Scienze Farmacologiche e Biomolecolari, Università degli Studi di Milano) a prof. Alberto Zambon (Dipartimento di Medicina, Università degli Studi di Padova).

První odborný blok nejvýznamnější odborné akce ČSAT byl věnován genetice dyslipidemií a pozornost byla věnována částici Lp(a), jejíž vysoké koncentrace jsou kauzálním rizikovým faktorem kardiovaskulárních onemocnění (KVO). Prof. MUDr. Vladimír Soška, CSc. popsal řadu úskalí při stanovování koncentrací Lp(a) v laboratořích a zdůraznil, že z hlediska přesnosti je výhodnější stanovovat hodnoty Lp(a) v molárních, nikoli hmotnostních jednotkách. Nechyběly přednášky prezentující původní práce (např. vliv očkování proti onemocnění COVID-19 na periferní cirkulaci u pacientů s akutním koronárním syndromem nebo aktivitu hypokretin-orexinového systému a prognózu pacientů po infarktu myokardu). Na programu v roce 2023 participovala Česká angiologická společnost, která nastolila témata jako možnosti zobrazení cévního systému, současný stav konzervativní léčby tepenných onemocnění nebo kdy indikovat pacienta k intervenční léčbě ICHDK a co od ní očekávat. V bloku zahraničních hostů se prof. Giuseppe Danilo Norata věnoval novým cíleným lékům pro snižování vysokých hodnot Lp(a), s nimiž se dokončují klinické studie 3. fáze. Jak zástupce monoklonálních protilátek, tak zástupce tzv. siranů zatím vykazují z pohledu efektivity i bezpečnosti léčby slibné výsledky. Prof. Alberto Zambon se věnoval hypolipidemickým strategiím u pacientů s diabetem 2. typu.

V dalších blocích se upřela pozornost k novinkám v oblasti nových hypolipidemik, jako je např. kyselina bempedoová, která najde své místo především u pacientů netolerujících statiny (ale nejen u nich), inklisiran (první rok klinických zkušeností) a inhibitory PCSK9, o kterých již v době konání kongresu bylo známo, že je k 1. lednu 2024 budou moci předepisovat ambulantní specialisté.

Poslední dopoledne kongresu bylo tradičně věnováno novým klinickým studiím představeným na důležitých zahraničních kongresech (sekce hot-lines). Za všechny je možné zmínit jednu z nejvýznamnějších, studii SELECT s agonistou GLP1-receptoru, antidiabetikem semaglutidem. Studie SELECT zařadila osoby bez diabetu, ale s (pre) obezitou a velmi vysokým KV-rizikem (většina pacientů byla po infarktu myokardu, případně po ischemické CMP nebo měli periferní aterosklerózu). Autoři porovnávali subkutánní podávání 2,4 mg semaglutidu 1krát týdně a podávání placeba jako „on top“ terapie v sekundární KV-prevenci, přičemž primárním cílem byl 3bodový MACE (úmrtí z KV-příčin, nefatální infarkt myokardu, nefatální cévní mozková příhoda). Po dobu 3–5 let bylo sledováno celkem 17 604 nediabetiků s (pre)obezitou a anamnézou KVO. V léčebné větvi byl ve srovnání s větví placebovou zaznamenán pokles MACE o více než 20 %, což činí semaglutid prvním antiobezitikem s prokázaným benefitem na incidenci KV-příhod a s obrovským potenciálem v preventivní kardiologii.

V centru zájmu zánět

První přednášku kongresu proslovil předseda ČSAT, prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D. Ve svém sdělení se věnoval trendům a novinkám, které v oboru vytyčil uplynulý rok. Zmínil například, že úroveň kalcifikace věnčitých tepen, posuzovaná pomocí zobrazovacích metod, je jediná metoda doporučovaná posledními guidelines Evropské kardiologické společnosti (European Society of Cardiology – ESC) k možné reklasifikaci KV-rizika. „Na mezinárodních fórech dokonce zaznívá názor, že nulové kalciové skóre koronárních tepen je bez ohledu na výskyt dalších běžných rizikových faktorů, vhodný prediktivní marker nízkého KV-rizika, a to i u osob, které mají vypočítané KV-riziko velmi vysoké,“ uvedl. Jinak řečeno, pokud mají pacienti s velmi vysokým KV-rizikem kalciové skóre koronárních tepen nulové, mají riziko budoucí příhody podstatně menší nežli ti, kteří mají kalciové skóre > 100.

Přítomnost kalcia v cévách je ale jenom jedna z forem projevů aterosklerózy. To, co je nacházeno v organizmu univerzálně, od úplně počátečních, až po konečné fáze aterosklerotického procesu, je zánět. Zánětu je věnována v současné době velká pozornost, například i kongres American Heart Association v roce 2023 přinesl v této oblasti mnohé zajímavé analýzy. Ukázaly např., že LDL-cholesterol (LDL-C) nepredikuje riziko zdaleka tak dobře jako vysoce senzitivní C-reaktivní protein (hsCRP) u pacientů s velmi vysokým KV-rizikem léčených statiny k cílovým hodnotám. Platí to i u nemocných, u nichž se podaří dosáhnout cílových hodnot LDL-C podle výše jejich KV-rizika, tedy např. < 1,8 mmol/l. „Pokud mají tyto osoby sice cílové hodnoty LDL-C, ale současně stále zvýšené koncentrace hsCRP, zůstává jejich KV-riziko vyšší, přesněji na podobné úrovni jako u osob, u nichž tak dobré kontroly LDL-C dosahováno není a kteří mají rovněž zvýšenou aktivitu vaskulárního zánětu,“ vysvětlil prof. M. Vrablík a dodal, že naopak platí, že osoby, které mají vaskulární zánět pod dobrou kontrolou, mají KV-riziko podstatně nižší – přibližně poloviční. „Neznamená to, že bychom se měli přestat věnovat koncentracím aterogenních lipidů, ale měli bychom častěji zvažovat také použití protizánětlivých terapií, které budou mít synergické efekty a budou působit anti­ateroskeroticky ruku v ruce s osvědčenými hypolipidemickými postupy,“ uzavřel prof. M. Vrablík. Je zajímavé dodat, že ačkoli je ve vývoji celá řada nových protizánětlivých terapií, benefity plynou i z nových indikací „starých“ molekul, v tomto případě kolchicinu. Kolchicin se přirozeně vyskytuje v jedovatém krokusu. Tato látka se používá především k léčbě akutních záchvatů dny, nyní však americká FDA schválila kolchicin v nízkých dávkách pro profylaxi KVO. Základem pro současné schválení nízkých dávek jsou slibné výsledky studie LoDoCo2, z níž vyplývá, že by u pacientů po infarktu myokardu mohlo dojít k významnému snížení počtu KV-příhod, a to proto, že kolchicin významně snížil CRP. Nízká dávka kolchicinu (0,5 mg) byla v USA schválena pod názvem Lodoco. Lze jej použít u dospělých pacientů se stávajícím aterosklerotickým onemocněním nebo s více rizikovými faktory KVO.

SCORE2-Diabetes – nový nástroj k posouzení KV-rizika diabetiků

Stanoviska k výši KV-rizika pacientů s diabetem se v čase měnila, tendencí poslední doby bylo vyvinout nástroj, který by u této podskupiny pacientů dokázal jemněji stratifikovat KV-riziko. V roce 2023 tak evropské doporučené postupy (Marx N et al. Eur Heart J 2023) nabídly klinické praxi tabulky SCORE2-Diabetes, které postihují nejen tradiční rizikové faktory, ale i 3 pro diabetes specifické rizikové faktory. Takto získaný odhad desetiletého KV-rizika slouží nejen k optimalizaci hypolipidemické léčby, ale napomáhá i správné volbě léčby antidiabetické. Jak uvedl prof. MUDr. David Karásek, Ph.D., z FN Olomouc, doporučení ESC z roku 2023 přinesla dělení diabetiků na populaci s nízkým, středním, vysokým a velmi vysokým KV-rizikem. Velmi vysoké KV-riziko mají pacienti v sekundární prevenci a s orgánovými komplikacemi. Ostatní lze rozdělit do rizikových skupin podle SCORE2-Diabetes. „Nástroj je vhodné používat u nemocných, kteří nemají ICHS ani KVO a jsou v primární prevenci a nemají specifické diabetické komplikace,“ zdůraznil prof. D. Karásek. Tabulky se dělí podle pohlaví a pacienty posuzují dále podle (ne)kouření, systolického krevního tlaku, celkového a HDL-cholesterolu a podle 3 pro diabetes specifických faktorů (věk v době stanovení diabetu, hodnota glykovaného hemoglobinu a eGFR). Podstatné je, že od vypočtené hodnoty (která může být kladná i záporná) se odečítá vlastní KV-riziko podle regionu, v němž posuzovaný člověk žije – ČR je regionem s vysokým KV-rizikem. Nemocní s hodnotami do 5 % jsou v nízkém KV-riziku, s 5–10 % ve středním riziku, s 10–20 % ve vysokém riziku a > 20 % ve velmi vysokém KV-riziku. „Je třeba dodat, že pod 5% riziko je možné se dostat jen ve věku mezi 40 až 55 lety, diabetik v Česku tedy nemůže dosáhnout nízkého rizika, pouze středního, vysokého či velmi vysokého,“ poznamenal prof. D. Karásek. Na výpočet SCORE-2 Diabetes existuje on-line kalkulátor pro chytré telefony, který umožňuje rychlý výpočet rizika. „Hodnocení rizika dle SCORE2-Diabetes pomáhá lépe a jemněji stratifikovat 10leté KV-riziko diabetiků, protože vychází jak z tradičních rizikových faktorů, tak ze 3 pro diabetes specifických rizikových faktorů. Výsledek má v klinické praxi význam pro léčbu dyslipidemie, ale i pro výběr antidiabetické léčby – u pacientů s vysokým a velmi vysokým rizikem můžeme například zvolit inhibitory SGLT2 nebo agonisty GLP1, které mají kardioprotektivní účinky,“ uzavřel prof. D. Karásek.


Labels
Angiology Diabetology Internal medicine Cardiology General practitioner for adults
Login
Forgotten password

Enter the email address that you registered with. We will send you instructions on how to set a new password.

Login

Don‘t have an account?  Create new account